医保指南

　　1、基金构成：

　　基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。

　　2、待遇支付起始时间：

　　初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费　

　　3、身份识别：

　　身份证和社会保险卡进行身份核实， 确保人证相符，将参保病人的身份证社保卡复印件归入病例档案中。

　　4.保障对象：

　　可使用：

　　(一)武汉三镇以及江夏区，东西湖区和蔡甸区的医保，患者直接带卡就诊。

　　(二)大学生医保可使用，患者就诊时带个人身份证。

　　(三)职工医保

　　(四)社保

　　不可用：铁路医保，武钢等企业内部的医保。　　

　　5.保障范围：

　　严格按照医保中心规定的来使用，在医保范围内的可以报销，不在医保范围的需要自付;门诊消费可以直接刷卡，治疗报销的必须要走住院程序;只能使用个人医保，不得借用他人医保来使用报销。

　　报销比例是在：60——80%

　　6、就诊记录：

　　票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录、病程记录做到七吻合

　　7、知情同意：

　　实行住院费用每日清单制，费用清单应有患者或家属签字认可。

　　8、在床率管理：

　　二级医院日间≧95，夜间≧75

　　9、出院带药：

　　只能提供与疾病治疗相关的药品(限口服药)，急性病不得超过7天，慢性病不得超过15天，中草药不能超过7剂量。

　　10、处方管理：

　　门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

　　11、统筹基金最高支付限额：

　　一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。

　　12、床位费：

　　本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：

　　一级医院和社区卫生服务中心15元;

　　二级医院20元，三级医院30元。

　　专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。

　　13、个人首先自付的费用包括：

　　(一)使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用;

　　(二)实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用;

　　(三)使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用;

　　(四)使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。

　　具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

　　14、统筹基金支付范围：

　　统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：

　　(一)住院医疗费用。

　　(二)因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用。

　　(三)因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用。

　　(四)门诊抢救无效死亡发生的医疗费用。

　　(五)住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

　　(六)入院前3日内的阳性特殊检查费用。

　　(七)因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

　　15、不予支付情形

　　参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：

　　(一)基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用;

　　(二)工伤(职业病)、生育发生的医疗费用;

　　(三)除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;

　　(四)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用;

　　(五)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用;

　　(六)因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用;

　　(七)第三方责任等引发的非疾病医疗费用;

　　(八)在港澳台地区和境外发生的医疗费用;

　　(九)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

　　交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

　　新型农村合作医疗指南

　　1.保障对象：

　　新农合分已经对接和还没有对结成功两种。

　　已开通：洪山、东湖高新、沌口、汉南、东西湖

　　未开通：黄陂、江夏、蔡甸、新洲

　　2.报销方法：

　　已对接的5个区域按政策实行网上直报

　　没对接成功的区域让患者实行院内直补或回当地报销患者自己选择(即医院按原方案减掉新农合应该报销的部分)。

　　3.保障水平：

　　费用上限自费不超过8000元，包括门诊和住院的两张发票的自费费用。

　　武汉博仕中医肛肠医院医保办

　　2016年1月6日